– L’articolazione più complessa del corpo umano. È costituito da 3 articolazioni, ciascuna tra omero, ulna e radio, e da una moltitudine di legamenti e muscoli che gli conferiscono stabilità. La moltitudine di vasi e nervi importanti intorno all’articolazione rende necessario un approccio altamente specializzato per trattare le patologie sottili del gomito.
Conosciuta popolarmente come gomito del tennista o epicondilite umeroradiale, è una malattia dei tendini dei muscoli estensori dell’avambraccio causata da un uso cronico eccessivo. Da un lato è causata da sport come il tennis o il golf, ma per lo più è causata da attività lavorative che richiedono lunghi periodi di avvitamento, segatura, digitazione o attività monotone simili, soprattutto tra i 30 e i 55 anni.
Il gomito del tennista è inizialmente un’infiammazione delle inserzioni tendinee dei muscoli che tendono le dita e il polso. Nel corso della malattia, l’infiammazione si trasforma in una degenerazione per lo più irreversibile dei tendini. La causa scatenante è principalmente il fatto che la forza che deve essere esercitata dai muscoli è maggiore della forza muscolare stessa.
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Il dolore è localizzato all’esterno del gomito e spesso si irradia al polso e alle dita. Una condizione simile può verificarsi anche all’interno, nota come epicondilite ulnare o gomito del golfista. La diagnosi viene fatta con un esame accurato e una radiografia per escludere cause ossee. Il danno al tendine può essere visualizzato in una risonanza magnetica.
Il trattamento viene effettuato con grande successo in generale e in primo luogo in modo conservativo. I pilastri principali sono il riposo, il ghiaccio e lo stretching dei muscoli estensori dell’avambraccio, nella migliore delle ipotesi come parte della fisioterapia con allenamento eccentrico. Inoltre, gli antidolorifici antinfiammatori, i bendaggi e, soprattutto, la terapia a onde d’urto focalizzate sono i mezzi di scelta. Le iniezioni di cortisone dovrebbero essere evitate perché, come dimostrato da numerosi studi, hanno un effetto solo a breve termine, ma a lungo termine danneggiano i tessuti. Le migliori opzioni di trattamento sono le misure rigenerative come le iniezioni di plasma sanguigno (PRP o ACP) o i concentrati di cellule staminali insieme alla terapia con onde d’urto.
Solo se i sintomi non migliorano nonostante una terapia intensiva di almeno 6 mesi, può essere necessario un intervento chirurgico. Questa procedura può alleviare efficacemente il dolore e di solito riporta il tendine alla rigenerazione. Tuttavia, nella maggior parte dei pazienti la perdita di forza è minima. Le attività sportive e professionali possono essere limitate più a lungo a causa di una fase di riabilitazione di 3-6 mesi.
L’intervento può essere eseguito in artroscopia o a cielo aperto, ma è sempre necessario eseguire prima un’artroscopia diagnostica del gomito per escludere l’instabilità rotazionale posterolaterale. Nel successivo intervento chirurgico, il tessuto tendineo alterato in senso degenerativo viene rimosso e l’osso in corrispondenza dell’inserzione del tendine viene rinfrescato in modo che possa avvenire una guarigione più completa del tendine. Dopo l’intervento, l’avambraccio deve rimanere a riposo per 2 settimane, quindi i muscoli dell’avambraccio devono essere allungati e rinforzati nell’ambito della ginnastica correttiva. Se è presente un’instabilità rotazionale posterolaterale, passare a un’altra procedura chirurgica (vedere Instabilità rotazionale posterolaterale).
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Il bicipite è un muscolo a due teste che collega la spalla al gomito ed esegue la flessione del gomito. Provenendo dalla spalla con due tendini, il bicipite si collega nella zona del gomito per formare un tendine che si attacca in modo esteso al radio.
L’attacco del tendine può infiammarsi (tendinite), portando a una rottura parziale dolorosa e infine a uno strappo completo.
La tendinite del bicipite provoca dolore nell’incavo del gomito a causa dell’infiammazione. La rottura parziale porta alla debolezza e alla disfunzione del muscolo attraverso l’infiammazione. La lacerazione completa è un grave trauma dei tessuti molli con abbondante emorragia e gonfiore.
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Oltre al dolore al gomito, soprattutto quando si applica un peso, l’aumento del difetto tendineo si riflette in una perdita di forza durante la flessione e la rotazione del gomito, che può arrivare al 50% durante la flessione e al 30% durante la rotazione.
La diagnosi di rottura completa della retina del bicipite è clinicamente evidente. Un’ecografia o una risonanza magnetica confermano la diagnosi e mostrano quanto il tendine si è ritirato nella parte superiore del braccio. La tendinite o la rottura parziale possono essere confermate solo dalla risonanza magnetica o dall’ecografia.
Una rottura deve essere operata il prima possibile, poiché il tendine può ritirarsi gravemente e potrebbe essere necessario ricorrere a costose ricostruzioni con tessuti di donatori. La tendinite, ma anche la rottura parziale, possono essere trattate in prima istanza in modo conservativo. L’allenamento eccentrico, la terapia con onde d’urto focalizzate e le infiltrazioni mirate con ultrasuoni con PRP sono misure promettenti.
Se la terapia conservativa fallisce o se c’è una rottura completa, il moncone del tendine viene rinfrescato e ancorato al radio durante l’intervento. Nella mia tecnica preferita, ma non semplice, il moncone del tendine viene ancorato nella profondità del gomito con una placca metallica in un foro cieco nel radio, risparmiando nervi e vasi importanti. Questa tecnica chirurgica con la fissazione più stabile significa che non è necessaria alcuna immobilizzazione post-operatoria e che è possibile un movimento immediato. L’allenamento della forza isometrica è consentito solo dopo 6 settimane e il ritorno all’attività manuale o allo sport solo dopo 12 settimane.
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Nella rigidità del gomito, i tessuti molli intorno al gomito aderiscono tra loro. Nell’articolazione si formano filamenti cicatriziali che limitano il movimento. Possono anche formarsi ossificazioni.
L’importanza delle funzioni dei gomiti non è immediatamente evidente, ma è estremamente limitante quando vengono perse, in quanto da esse dipendono necessità fondamentali come portare la mano alla testa per mangiare, bere, soffiarsi il naso, mettersi gli occhiali e molto altro.
L’incapacità di piegare o estendere il gomito o di eseguire un movimento di torsione è chiamata rigidità del gomito o limitazione del movimento.
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Le cause principali della rigidità del gomito possono essere l’artrosi, l’inceppamento dei corpi articolari, nuove formazioni ossee che ostacolano il movimento o lunghi periodi di immobilizzazione in un gesso.
La diagnosi viene effettuata dopo l’esame clinico e la radiografia. L’estensione delle neoplasie ossee può essere valutata al meglio con una tomografia computerizzata; la RM mostra principalmente l’ispessimento dei tessuti molli.
È importante innanzitutto determinare il motivo per cui si è verificata la rigidità del gomito, poiché a volte può essere dovuta a un’instabilità dei legamenti, che deve essere trattata.
In linea di principio, il trattamento è conservativo. Soprattutto la rigidità pura dei tessuti molli con ispessimento della capsula articolare, dei tendini e dei legamenti può essere trattata molto bene con la fisioterapia e l’idrodilatazione mirata con gli ultrasuoni. Si procede come per la spalla, gonfiando l’articolazione con una miscela di anestetico locale, cortisone e molta soluzione di cloruro di sodio.
La rigidità ostinata dei tessuti molli o la rigidità del gomito causata da cause ossee richiedono un intervento chirurgico mediante artroscopia, mobilizzazione della capsula, rimozione degli ostacoli ossei ed eventualmente mobilizzazione del nervo.
È importante mobilizzare il gomito immediatamente e costantemente dopo l’intervento, preferibilmente sotto un blocco del dolore in cui il plesso nervoso del braccio è disattivato.
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L’osteoartrite del gomito è più rara rispetto a quella di altre articolazioni a causa dello stress meno intenso e provoca anche meno dolore. Il problema predominante è la limitazione del movimento, che è il problema principale.
Le cause dell’artrosi del gomito sono le fratture che provocano un’artrosi post-traumatica dovuta a un trauma diretto, ma anche a lievi alterazioni della meccanica del gomito, anche se possono essere interessate solo tele dell’articolazione. La normale usura dell’articolazione del gomito è rara, ma può verificarsi durante alcune attività manuali, come il lavoro con la mazza.
Microtraumi ripetuti, ad esempio durante il pugilato o in seguito a fratture, possono causare la formazione di corpi articolari liberi, con conseguenti sintomi di intrappolamento.
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Questo e l’usura della cartilagine portano a una sinovite dolorosa con gonfiore. I pazienti con un gomito gonfio possono piegarlo ed estenderlo solo in misura molto limitata.
Una radiografia mostra l’usura e i corpi articolari già liberi nel gomito. La risonanza magnetica può essere utilizzata per localizzare con precisione le lesioni cartilaginee, mentre la TC può essere utilizzata per localizzare i corpi articolari liberi.
L’osteoartrite, soprattutto nell’articolazione del gomito, può essere trattata con successo in modo conservativo per molto tempo. L’esercizio fisico, la distrazione manuale dell’articolazione e soprattutto le misure rigenerative come le iniezioni mirate con ultrasuoni di PRP, concentrati di cellule staminali se necessario e acido ialuronico possono rigenerare l’ambiente articolare e ridurre l’attrito in modo da sopprimere la reazione infiammatoria.
Se la terapia conservativa fallisce o se ci sono segni di intrappolamento dovuti a corpi articolari liberi, si raccomanda l’intervento chirurgico in artroscopia per rimuovere la pelle dolorosa dell’articolazione, i corpi articolari liberi e gli osteofiti a spigoli vivi. Dopo tale intervento, il gomito dovrebbe essere rimesso in movimento immediatamente e il dolore dovrebbe essere rimandato di 5-7 anni.
Solo in rari casi di artrosi grave è necessaria una sostituzione della superficie o dell’articolazione.
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Il sovraccarico cronico, i microtraumi ripetuti o anche i traumi maggiori possono portare a lesioni dell’apparato legamentoso laterale del gomito e quindi all’instabilità. Spesso questo dolore può essere erroneamente interpretato come epicondilite mediale o laterale (gomito del tennista o del golfista) e di conseguenza trattato in modo conservativo per lungo tempo senza successo.
In primo luogo, gli sport di lancio e d’impatto, così come i sovraccarichi ricorrenti e i microtraumi al gomito, comportano il rischio di instabilità permanente oltre a lesioni maggiori come la lussazione del gomito. Soprattutto il sospetto primario di epicondilite e il suo trattamento con infiltrazioni di cortisone possono contribuire a un’ulteriore lesione dell’apparato del legamento collaterale.
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La diagnosi di insufficienza del gomito o di lesione del legamento collaterale è spesso difficile. In genere il paziente non si presenta dal medico con una lamentela di instabilità, ma riferisce il sintomo aspecifico di “dolore”. L’esame clinico dell’instabilità del legamento laterale viene effettuato mediante stress test dell’apparato legamentoso laterale. All’interno, l’instabilità può essere diagnosticata molto bene. Tuttavia, la più frequente instabilità rotazionale posterolaterale all’esterno spesso può essere registrata solo in modo insufficiente. Il problema è che, a causa della pretesa muscolare nel paziente sveglio, è difficilmente significativo. Solo durante l’esame anestetico o sotto controllo artroscopico un test di provocazione rivela la vera instabilità. Poiché nell’instabilità rotazionale posterolaterale l’unità anatomica di radio e ulna ruota fuori dall’articolazione verso l’omero a causa dell’instabilità del complesso del legamento collaterale radiale (esterno), questo movimento di rotazione è spesso noto anche come meccanismo di incidente.
Anche la risonanza magnetica è un esame molto sensibile per individuare una lesione del legamento collaterale. Purtroppo, i risultati sono spesso interpretati erroneamente come infiammazione e non è possibile determinare la gravità dell’instabilità, poiché la RM è un esame statico. Le patologie di accompagnamento, come corpi articolari liberi, danni alla cartilagine, posizioni di sublussazione dell’articolazione, ecc. possono tuttavia essere mostrate molto bene.
In definitiva, l’artroscopia diagnostica del gomito è l’ultima risorsa per rilevare in modo affidabile l’instabilità rotazionale posterolaterale e per ricostruire i legamenti insufficienti con tendini endogeni per ripristinare la stabilità dell’articolazione.
Il trattamento è esclusivamente chirurgico, con la ricostruzione del legamento lacerato. L’intervento viene eseguito con una procedura combinata artroscopica e aperta. Dopo aver determinato l’instabilità nell’artroscopia del gomito, viene rimosso a cielo aperto un pezzo del tendine del tricipite, che viene poi intrecciato tra l’omero e l’ulna come sostituzione del legamento. Dopo l’intervento, è necessario indossare una stecca per 6 settimane, in cui i movimenti sono consentiti già nelle ultime 2 settimane. Successivamente, si procede a un graduale rafforzamento muscolare. La deambulazione completa è di nuovo possibile dopo 3 mesi. L’intervento ha un tasso di successo superiore al 90%, ma solo se eseguito da uno specialista, poiché si tratta di una procedura estremamente complessa.
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